案情回顾
2023 年 5 月，孙先生为刚满月的女儿投保了中国某寿“国寿尊享福重大疾病保险”，基本保险金额 30 万元。保险合同条款中，关于重大疾病保险责任免除范围第九项明确约定：“被保险人患遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常导致的疾病，保险公司不承担保险责任。”
合同同时对“遗传性疾病”进行了定义：“生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。”
突如其来的疾病
投保一年后，孙先生年仅一岁的女儿因左臀部出现肿物，被紧急送往当地儿童医院治疗。经病理诊断，孩子被确诊为生殖细胞瘤（卵黄囊瘤），同时伴有肝功能损害、脓毒症等严重并发症。
入院后，医院立即按照《儿童恶性生殖细胞肿瘤（颅外）诊疗方案（SCMC-MGCT-2018-04）》为孩子进行化疗治疗。出院后，孩子每月都需要返院继续化疗，治疗过程漫长而痛苦。
保险公司拒赔
面对高昂的医疗费用，孙先生向保险公司申请理赔，理赔申请理由为“被保险人患恶性肿瘤”。然而，保险公司却以“被保险人所患疾病为先天性疾病、遗传性疾病，属于责任免除范围”为由拒绝赔付。
在后续的诉讼中，保险公司在庭审中进一步明确其拒赔理由：卵黄囊瘤属于“遗传性疾病”，不在保险责任范围内。
新沃律师专业分析
接受委托后，新沃律师团队对案件进行了深入分析，从两个核心角度提出了专业意见：
争议焦点一：卵黄囊瘤是否属于“遗传性疾病”？
新沃律师观点：保险公司没有提供充分证据证明孙先生女儿所患疾病为遗传性疾病，其拒赔缺乏事实依据。
医学证据的缺失
首先，在孙先生女儿历次就诊过程中，专业医生从未在病案中将其所患疾病界定或描述为“遗传性疾病”。医院的入院记录、出院小结、病理诊断报告中，均未出现“遗传性疾病”的表述。
其次，孙先生及其爱人的家族中，没有其他家庭成员罹患过卵黄囊瘤或类似疾病，不符合遗传性疾病“由亲代传至后代的垂直传递”特征。
学术文章不能直接作为认定依据
庭审中，保险公司提供了部分学术期刊发表的医学论文，试图证明卵黄囊瘤属于遗传性疾病。但新沃律师指出，学术期刊发表的医学论文，仅限于学术探讨和实验、试验阶段性研究成果，代表的是某种学术观点或研究方向，无法直接作为医学常识的判断依据。
医学界对卵黄囊瘤的病因认识尚不完全明确，既存在遗传因素的可能性，也存在发育异常、环境因素等多种病因，病因的复杂性和多样性决定了不能简单将其归类为遗传性疾病。
举证责任的分配
根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”
保险公司主张免责，应当承担举证责任。庭审中，保险公司未能提供充分证据证明孙先生女儿所患疾病为遗传性疾病，应当承担举证不能的不利后果。
争议焦点二：保险公司是否履行了明确说明义务？
新沃律师观点：保险公司未对“遗传性疾病”这一免责条款履行明确说明义务，该免责条款不应产生效力。
法律规定的明确说明义务
《中华人民共和国保险法》第十七条明确规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”
专业术语的理解障碍
本案中，免责条款的核心内容是“遗传性疾病”，这是一个专业的医学术语。保险公司负有向投保人明确说明“何为遗传性疾病”、“哪些疾病属于遗传性疾病”、“卵黄囊瘤是否属于遗传性疾病”的义务。
孙先生作为无医学专业知识的普通自然人，对医学术语缺乏专业认知，无法准确理解“遗传性疾病”的医学含义，更无法知晓卵黄囊瘤是否属于遗传性疾病的范畴。
明确说明义务的举证责任
保险公司应当提供证据证明其在投保时已经向孙先生明确说明了“遗传性疾病”的具体含义，并特别说明了卵黄囊瘤等疾病是否属于免责范围。现有证据无法认定投保人充分理解保险合同中关于“遗传性疾病”免责条款的具体内容，应认定保险公司未对上述条款履行明确说明义务，该免责条款不产生效力。
法院判决
一审法院：支持原告诉讼请求
一审法院经审理后，采纳了新沃律师的代理意见，判决保险公司向孙先生女儿支付保险金 30 万元。
二审法院：维持原判
保险公司不服一审判决，上诉至当地中级人民法院。二审法院经审理后，作出如下认定：
关于“遗传性疾病”的认定
法院认为，根据当地儿童医院病历记载，孙先生女儿因左臀部出现肿物一月有余到院治疗，入院诊断为软组织恶性肿瘤，疾病编码为 C49.900*003。经病理诊断确诊为生殖细胞瘤（卵黄囊瘤），后多次进行住院、门诊治疗，所患疾病包括卵黄囊瘤、化疗后骨髓抑制、肝功能损害、脓毒症等。
医院的入院记录、出院小结中均未载明孙先生女儿所患疾病为遗传性疾病，且导致卵黄囊瘤的病因亦存在发育异常、环境性因素、病因未明等复杂、多样的情况。
保险公司认定案涉卵黄囊瘤为遗传性疾病的推定不具有唯一性，无法认定为一般医学常识，对其主张人民法院不予采纳。
最终判决
二审法院维持一审法院判决，由保险公司向孙先生女儿支付保险金 30 万元。
新沃律师专业提醒
- 保险条款复杂，普通消费者难以准确理解
保险合同条款往往冗长且充满专业术语，普通消费者很难准确理解所购买保险产品的保险责任范围、免责内容。特别是涉及医学、法律等专业领域的术语，更是难以把握。
- 警惕不规范销售行为
在实际投保过程中，部分保险代理人员存在不规范销售行为，可能夸大保险责任、淡化免责条款，导致投保人购买的产品与投保目的大相径庭。
- 遇到拒赔，及时寻求专业法律帮助
如果您遇到以下情况，建议及时咨询专业的保险理赔律师：
重大疾病保险拒赔或少赔
医疗保险拒赔或少赔
意外保险拒赔或少赔
保险公司以“未如实告知”、“遗传性疾病”、“先天性疾病”、“既往症”等理由拒赔
对保险公司的拒赔理由存在疑问
新沃保险律师团队，深耕保险理赔争议解决领域 12 年，累计代理保险类纠纷案件超千起，中国裁判文书网公开案例 500+，为您提供专业、客观的法律意见，全力维护您的合法权益。
案例来源：新沃律师事务所真实代理案例
案例类型：重大疾病保险拒赔争议
拒赔理由：遗传性疾病
案件结果：一审胜诉，二审维持，成功获赔 30 万元
代理律师：新沃律师事务所保险理赔争议法律服务团队