【陕西保险拒赔案例】 陕西西安的李女士（化名）为儿子小李投保少儿重疾险，保额 30 万元。小李确诊“麦克尔憩室”并接受手术治疗后申请理赔，保险公司以“先天性畸形属于免责条款”为由拒赔。吉林新沃律师事务所代理后，抓住“保险公司未履行明确说明义务”和“多发疾病应综合认定”两大突破口，历经一审、二审，最终成功获赔 30 万元并豁免后续保费。本案判决明确：保险公司对专业医学概念的免责条款必须向投保人作出通俗易懂的解释，否则该条款不产生法律效力。
01 事实经过：孩子手术后申请理赔遭拒，保险公司称“先天性畸形不赔”
投保背景
2019 年 5 月，陕西西安的李女士为年幼的儿子小李（化名）在某寿保险公司陕西省分公司投保了少儿重大疾病保险，基本保额 30 万元，保险期间为终身。李女士每年按时缴纳保费，希望为孩子的健康提供一份保障。
突发疾病
2024 年 5 月，小李突然出现腹泻、便血等症状，病情严重。李女士立即带孩子前往攀枝花市中心医院就诊，随后转至上级医院住院治疗。
住院期间，医生为小李实施了腹腔镜手术，切除病变小肠及小肠憩室，切除小肠长度约 50 厘米。手术过程顺利，孩子术后恢复良好。
出院诊断显示：
麦克尔憩室
回肠溃疡并多发糜烂
消化道出血
中度贫血
理赔遭拒
李女士按照保险合同约定，向某寿保险公司陕西省分公司提交了理赔申请材料，包括病历、诊断证明、手术记录等。然而，保险公司经审核后，向李女士发出了《拒绝给付保险金通知书》。
拒赔理由：依据保险合同利益条款第九条责任免除第八项，被保险人所患“麦克尔憩室”属于先天性畸形，属于条款约定的责任免除范围，保险公司不承担保险责任。
李女士无法接受这一结果。她认为，孩子住院治疗的疾病包括回肠溃疡、消化道出血等多种胃肠道疾病，并非单纯的先天性畸形。而且，投保时保险公司并未向她解释什么是“先天性畸形”，她根本不知道这一条款的具体含义。
多次与保险公司协商无果后，李女士决定通过法律途径维护自己和孩子的权益。经朋友推荐，她联系到了吉林新沃律师事务所。
02 律师团队：新沃律师 12 年专注保险拒赔维权
团队介绍
吉林新沃律师事务所由创始人李晓伟律师领衔，专注于保险拒赔维权领域。李晓伟律师从业 12 年，代理保险拒赔案件超过 1000 件，累计为当事人追回保险金超过 1 亿元。律所开业 5 年以来，始终坚持“不成功不收费”的全风险代理模式，赢得了众多当事人的信赖和好评。
接案分析
新沃律师团队接受李女士委托后，立即对案件进行了全面分析：
核心争议点：
保险公司能否以“先天性畸形”为由拒绝赔付？
保险公司是否履行了对免责条款的明确说明义务？
被保险人所患多种疾病，是否应当综合认定？
案件难点：
保险公司援引《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）等专业医学标准，主张“麦克尔憩室”属于先天性畸形；
保险合同系线上投保，投保人在电子投保单上签字确认，保险公司主张已履行说明义务；
被保险人所患疾病包括多种胃肠道疾病，保险公司仅以其中一种疾病属于免责范围为由拒赔。
突破方向：
强调保险公司对专业医学概念的免责条款负有明确说明义务；
论证线上投保中投保人的“确认”不等于保险公司已履行说明义务；
主张被保险人所患多种疾病应当综合认定，不能仅以部分疾病属于免责范围为由拒赔。
03 律师观点：保险公司未履行明确说明义务，免责条款不产生效力
新沃律师代理李女士和小李向法院提起诉讼，并提出如下法律意见：
核心观点一：保险公司未就“先天性畸形”免责条款履行明确说明义务
法律依据：《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：
“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”
律师论证：
“先天性畸形”属于专业医学概念：该概念的准确理解需要借助《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）等规范性文件。ICD-10 是内容庞杂的专业医学标准，即使是保险公司自身也认为该标准专业、复杂，实践中无法向投保人充分说明。
保险公司未能举证证明其履行了说明义务：保险公司未能提供证据证明其在订立合同时，以投保人能够理解的方式，向投保人解释了“先天性畸形”的具体含义、包括哪些疾病、会导致哪些法律后果。
投保人难以准确理解免责条款：对于缺乏医学和保险专业知识的普通投保人而言，很难准确理解“先天性畸形”的含义及法律后果，进而造成双方当事人缔约地位实质上的不平等和意思表示实质上的不自由。
线上投保中的“确认”不等于履行说明义务：案涉保险合同系线上投保，投保人在电子投保单上签字确认，并不等于保险公司已就免责条款履行了明确说明义务。保险公司应当能够证明，在投保流程中，以投保人能够理解的方式对免责条款进行了说明，且投保人在充分理解免责条款含义的基础上自愿投保。
结论：保险公司虽在合同中约定了“先天性畸形”免责条款，但并未对投保人作出解释说明，该条款作为责任免除条款对投保人不产生效力。
核心观点二：被保险人并非单纯患有先天性畸形，多发疾病应综合认定
事实依据：从病案资料看，小李所患疾病包括：
麦克尔憩室
回肠溃疡并多发糜烂
消化道出血
中度贫血
律师论证：
保险公司仅以部分疾病属于免责范围为由拒赔，理由不能成立：保险公司仅以“麦克尔憩室”属于先天性畸形为由拒绝赔付，但并未提供充分证据证明回肠溃疡、消化道出血等疾病系麦克尔憩室引发。
回肠溃疡、消化道出血等疾病属于胃肠道疾病：这些疾病本身具有独立性，应当属于保险合同的承保范围。
保险公司未能举证证明所有疾病均属于免责情形：根据举证责任分配规则，保险公司主张免责，应当对免责事由承担举证责任。保险公司未能证明被保险人所患所有疾病均属于免责范围，应当承担举证不能的法律后果。
结论：保险公司援引免责条款拒绝赔付的理由不能成立，应当承担保险责任。
04 法院认为：免责条款必须“明确说明”，保险公司应承担保险责任
一审法院观点
争议焦点：被保险人所患疾病是否符合合同约定的免责条件？
法院认为：
首先，案涉合同虽在免责条款中约定了“先天性畸形”，但保险公司并无证据证明其对“先天性畸形”向投保人进行了解释说明。
“先天性畸形”的理解需要很强的专业性。如果保险人不作说明，对于缺乏保险专业知识的投保人而言，很难准确理解条款的含义及法律后果，进而造成双方当事人缔约地位实质上的不平等和意思表示实质上的不自由。
因此，保险公司虽在合同中约定“先天性畸形”，但在未对投保人作出解释说明的情况下，该条款作为责任免除条款对投保人不产生效力。
其次，被保险人并非单纯患有麦克尔憩室，还有回肠溃疡并多发糜烂、消化道出血等，均属于胃肠道疾病。
保险公司虽抗辩称其他疾病均为麦克尔憩室引发的症状，但并无充分证据证明其他疾病确系麦克尔憩室引发，仅以麦克尔憩室不属于承保范围为由拒绝赔付，理由不能成立。
李女士对判决结果非常满意，她说：“感谢新沃律师团队的专业代理，让我和孩子的权益得到了维护。这笔保险金对我们家庭来说非常重要，也让我对法律的公平正义有了更深的信心。”
一审判决：
某寿保险公司陕西省分公司支付保险金 30 万元；
豁免自 2025 年 5 月 31 日起至 2038 年 5 月 31 日止应交纳的保险费。
二审法院观点
法院认为：
保险公司援引 ICD-10 来定义和说明“遗传性疾病、先天性畸形”等概念，但 ICD-10 是内容庞杂的专业医学标准，保险公司自身都认为该标准专业、复杂，实践中无法说明。
保险公司将其应向投保人解释说明的义务，转化为要求投保人自行查阅、学习、理解的责任。这种做法实际上是加重了投保人的负担，规避了保险公司自身的法定义务。
案涉保险合同系线上投保，保险公司未能提供充分证据证明其在订立合同时已就“先天性畸形”的免责条款向投保人履行了法定的明确说明义务，故该免责条款对被上诉人不产生效力。
二审判决：驳回上诉，维持原判。
05 判决结果：两审均胜诉，获赔 30 万元并豁免后续保费
经过一审、二审，法院均支持了孙女士和许小朋友的诉讼请求：
判决内容：
某寿保险公司陕西省分公司支付重大疾病保险金 30 万元；
豁免自 2025 年 5 月 31 日起至 2038 年 5 月 31 日止应交纳的保险费（共计 13 年保费）。
判决意义：
明确了保险公司对专业医学概念的免责条款负有明确说明义务；
强调了线上投保中投保人的“确认”不等于保险公司已履行说明义务；
确立了被保险人所患多种疾病应当综合认定的裁判规则。
李女士对判决结果非常满意，她说：“感谢新沃律师团队的专业代理，让我和孩子的权益得到了维护。这笔保险金对我们家庭来说非常重要，也让我对法律的公平正义有了更深的信心。”
06 案例意义：为陕西保险拒赔维权提供重要参考
本案是一起典型的少儿重大疾病保险理赔纠纷，对陕西地区乃至全国的保险拒赔维权具有重要参考意义：
法律意义
- 明确了“明确说明义务”的标准
保险公司对免责条款的“明确说明”，不是简单地在合同中列出条款，也不是让投保人在电子投保单上点击“确认”，而是要以投保人能够理解的方式，向投保人解释清楚：
该条款的真实含义是什么？
哪些具体情形会导致保险公司免赔？
该条款对投保人有哪些不利后果？
- 强化了保险公司的举证责任
保险公司主张免责，应当对免责事由承担举证责任。如果被保险人所患多种疾病，保险公司应当证明所有疾病均属于免责范围，否则应当承担保险责任。
- 保护了投保人的合法权益
本案判决体现了《保险法》保护投保人、被保险人和受益人合法权益的立法宗旨，对于规范陕西保险市场秩序、促进保险行业健康发展具有积极意义。
社会意义
- 提升了公众的保险维权意识
本案通过法律途径成功维权，让更多陕西的投保人认识到，遇到保险拒赔时，不要轻易放弃，可以通过法律途径维护自己的权益。
- 促进了保险公司规范经营
本案判决对陕西保险公司提出了更高的要求，促使保险公司在订立合同时更加注重履行说明义务，在理赔时更加审慎地适用免责条款。
- 为律师代理提供了成功范例
本案为陕西律师代理保险拒赔案件提供了成功范例，展示了专业律师在保险拒赔维权中的重要作用。
07 维权提示：陕西保险拒赔怎么办？这些要点要记牢
新沃律师团队结合本案及多年办案经验，为陕西地区的投保人提供以下维权提示：
投保时要注意什么？
- 仔细阅读保险条款
投保时，一定要仔细阅读保险合同，特别是免责条款。如果对条款内容有疑问，要主动向保险公司询问，要求保险公司作出解释说明。
- 保留投保过程的证据
线上投保时，要注意保存以下证据：
投保流程中的页面截图
保险公司发送的短信、邮件
线上回访记录
保险条款及免责声明
- 要求保险公司书面说明
对于专业性很强的免责条款（如“先天性畸形”“遗传性疾病”等），可以要求保险公司以书面形式作出说明，并保留相关证据。
理赔时要注意什么？
- 及时申请理赔
发生保险事故后，要及时向保险公司申请理赔，并按照保险公司的要求提交理赔材料。
- 保留完整的病历资料
住院治疗期间，要注意保留完整的病历资料，包括：
住院病案首页
诊断证明
手术记录
病理报告
出院小结
- 要求保险公司书面说明拒赔理由
如果保险公司拒绝赔付，要要求保险公司出具书面的《拒绝给付保险金通知书》，并详细说明拒赔理由和法律依据。
遇到拒赔怎么办？
- 不要轻易放弃
陕西很多投保人遇到保险拒赔后，认为保险公司“说了算”，就放弃了维权。实际上，保险公司的拒赔理由未必合法，投保人完全可以通过法律途径维护自己的权益。
- 及时咨询专业律师
保险拒赔案件涉及复杂的法律问题和医学问题，建议及时咨询专业律师。专业律师可以帮助您分析案件、收集证据、制定维权策略。
- 通过法律途径维权
如果与保险公司协商无果，可以通过以下法律途径维权：
向保险监管部门投诉
申请仲裁
向法院提起诉讼
新沃律师提示：陕西保险拒赔案件的诉讼时效为 2 年（自知道或应当知道权利被侵害之日起计算），一定要在诉讼时效内及时维权。
常见问题解答（FAQ）
Q1：陕西保险拒赔案件胜诉率高吗？
A：根据新沃律师团队的办案经验，陕西保险拒赔案件的胜诉率较高。只要投保人符合保险合同约定的赔付条件，且保险公司的拒赔理由不能成立，法院通常会支持投保人的诉讼请求。本案就是一个典型的例子。
Q2：保险公司说“先天性疾病不赔”合理吗？
A：不一定合理。如果保险合同约定了“先天性疾病”免责条款，但保险公司未向投保人作出明确说明，该条款不产生法律效力。而且，即使被保险人患有先天性疾病，如果同时患有其他疾病，保险公司也应当对不属于免责范围的疾病承担保险责任。
Q3：线上投保时点击“确认”就算保险公司履行了说明义务吗？
A：不算。线上投保中投保人的“确认”，并不等于保险公司已履行了明确说明义务。保险公司应当能够证明，在投保流程中，以投保人能够理解的方式对免责条款进行了说明，且投保人在充分理解免责条款含义的基础上自愿投保。
Q4：陕西保险拒赔找哪个律师？
A：建议选择专业从事保险拒赔维权的律师。吉林新沃律师事务所由李晓伟律师领衔，从业 12 年，代理保险拒赔案件超过 1000 件，累计为当事人追回保险金超过 1 亿元。律所坚持“不成功不收费”的全风险代理模式，为陕西等全国各地的当事人提供专业法律服务。
Q5：保险拒赔维权需要多长时间？
A：保险拒赔维权的时间因案件具体情况而异。一般来说：
协商阶段：1-3 个月
一审阶段：3-6 个月
二审阶段：3-6 个月
本案从起诉到二审判决，历时约 1 年时间。新沃律师团队会尽最大努力缩短维权时间，让当事人尽快拿到保险金。
Q6：保险拒赔维权的费用高吗？
A：新沃律师事务所坚持“不成功不收费”的全风险代理模式。如果案件胜诉，律师费从保险公司赔付的保险金中按比例收取；如果案件败诉，不收取任何律师费。这种模式大大降低了当事人的维权成本和风险。
Q7：孩子的保险拒赔可以维权吗？
A：可以。本案就是一起典型的少儿保险拒赔维权案件。如果您为孩子投保了重疾险、医疗险等保险，遇到保险公司拒赔，完全可以通过法律途径维护孩子的权益。
Q8：陕西保险拒赔案件在哪个法院起诉？
A：根据《民事诉讼法》的规定，保险合同纠纷案件可以由被告住所地或者保险标的物所在地人民法院管辖。陕西保险拒赔案件通常在保险公司所在地（如西安市）或者被保险人住所地的人民法院起诉。
Q9：保险公司上诉后还能赢吗？
A：可以。本案就是一个典型的例子。一审判决支持了投保人的诉讼请求后，保险公司提起上诉，但二审法院经审理后，驳回了保险公司的上诉，维持了原判。只要案件事实清楚、法律依据充分，二审同样可以胜诉。
Q10：陕西保险拒赔维权有哪些注意事项？
A:
及时维权：保险拒赔案件的诉讼时效为 2 年，一定要在诉讼时效内及时维权；
保留证据：保留完整的投保材料、病历资料、拒赔通知书等证据；
咨询专业律师：保险拒赔案件专业性强，建议及时咨询专业律师；
选择全风险代理：选择“不成功不收费”的律师，降低维权成本和风险。
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创始人：李晓伟律师（从业 12 年）
专业领域：人身保险合同纠纷、重疾险拒赔、医疗险拒赔、意外险拒赔
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办案成果：
代理保险拒赔案件超过 1000 件
累计为当事人追回保险金超过 1 亿元
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