病历质控 AI 标注规则库（100 条精简核心版
全部是医院真实必查、飞检必查、评审必查、DRG 必查的内容，没有废话，全是能落地的标注规则。
一、通用基础规则（15 条）
- 患者姓名、性别、年龄、病案号、住院号不能为空
- 入院日期 ≤ 所有病程 / 检查 / 手术日期 ≤ 出院日期
- 出院日期必须晚于入院日期
- 所有记录日期时间格式统一（YYYY-MM-DD HH:MM）
- 禁止出现未来时间
- 禁止同一时间多条不同记录
- 记录间隔不得过长（如 > 72 小时无病程）
- 所有医生文书必须有手写 / 电子签名
- 禁止无签名、代签名、漏签名
- 禁止空白记录、无效字符、乱码
- 禁止明显错别字（如：心梗→心更）
- 性别与疾病逻辑一致（男无妇科、女无前列腺疾病）
- 年龄与疾病逻辑合理（新生儿不出现冠心病）
- 病历修改必须留痕：修改人 + 时间 + 原因
- 同一疾病名称前后表述必须一致
二、入院记录（20 条）
- 主诉必须包含：症状 + 部位 + 时长
- 主诉不得出现诊断名词
- 现病史必须描述：起病时间、诱因、主要症状、演变、诊治经过
- 现病史必须与主诉一致
- 既往史：高血压 / 糖尿病等必须记录年限、控制情况
- 个人史：吸烟 / 饮酒需量化（支 / 日、年）
- 家族史：遗传、肿瘤、高血压需明确
- 体格检查：生命体征（T、P、R、BP）必须完整
- 阳性体征必须详细描述
- 重要阴性体征必须记录
- 专科检查必须完整
- 辅助检查：必须记录外院 / 本院结果、时间、机构
- 初步诊断必须规范（ICD 术语）
- 主要诊断优先原则：危及生命→治疗目的→住院时间最长
- 诊断顺序：主要诊断在前，其他诊断在后
- 诊断不能重复
- 诊断不能矛盾
- 诊断依据充分，不可凭空写诊断
- 鉴别诊断必须≥2 条
- 诊疗计划清晰、针对性强
三、病程记录（20 条）
- 入院24 小时内必须有首次病程
- 危重患者至少每班 1 次记录
- 稳定患者至少每日 1 次
- 三级查房：主治 / 副主任 / 主任必须按时查房
- 上级查房必须有明确意见，不能只写 “同意目前治疗”
- 病情变化必须即时记录
- 检查异常结果必须分析、处理
- 用药调整必须记录原因
- 输血必须有指征、过程、反应记录
- 会诊必须记录：时间、科室、意见、执行情况
- 手术患者术前、术中、术后必须有记录
- 术后连续 3 天必须有术后病程
- 禁止复制粘贴整段记录
- 禁止内容前后矛盾
- 禁止无意义记录
- 出院前必须有出院小结式病程
- 疼痛评分、VTE、营养等评估必须按时记录
- 特殊治疗（激素、化疗、抗凝）必须记录风险告知
- 医患沟通、病情告知必须记录并签名
- 拒绝治疗必须签署知情同意并记录
四、手术相关（15 条）
- 手术指征明确
- 术前讨论、手术计划、风险评估完整
- 手术同意书、麻醉同意书齐全、签名完整
- 手术名称前后必须完全一致
- 手术时间、时长、出血量、输血量必须准确
- 术中发现、操作步骤、标本处理必须记录
- 术后诊断必须明确
- 术后并发症必须记录
- 麻醉记录完整：诱导、维持、苏醒、生命体征
- 麻醉风险评估齐全
- 手术条码、耗材、植入物记录完整
- 病理标本送检记录完整
- 术后引流管、切口情况记录
- 手术医师、助手、麻醉医师签名齐全
- 手术分级与医师资质匹配
五、出院记录（10 条）
- 出院记录必须在出院 24~48 小时内完成
- 入院情况简明扼要
- 诊疗经过必须体现主要治疗与手术
- 检查结果关键异常必须总结
- 出院诊断与首页诊断完全一致
- 主要诊断正确
- 伤口愈合情况分级记录（甲 / 乙 / 丙）
- 出院医嘱：用药、复查、饮食、活动清晰
- 随诊时间明确
- 出院医师签名完整
六、病案首页（核心！DRG 命门）（10 条）
- 主要诊断选择正确（最影响 DRG 分组）
- 主要诊断不能是症状、终末期、无效诊断
- 其他诊断按重要性排序
- 手术操作名称规范、完整、不缺项
- 手术操作顺序：主要手术第一
- 手术编码匹配（ICD-9-CM-3）
- 诊断编码匹配（ICD-10）
- 离院方式正确（医嘱离院、转院、死亡等）
- 住院天数正确
- 费用分类准确（医保 / 自费）
七、AI 智能逻辑质控（10 条，真正 “智慧”）
- 诊断无依据（有诊断无检查、无体征）
- 检查异常无分析、无处理
- 用药无指征、无剂量、无途径
- 疾病与性别 / 年龄冲突
- 时间线冲突（术前检查在术后）
- 主要诊断与治疗不符
- 手术与诊断不匹配
- 重复用药、矛盾用药提示
- 感染病例无送检、无依据
- 高风险病例无评估、无告知